В начале 90-х годов прошлого столетия были опубликованы первые клинические наблюдения, в которых сообщалось о выявлении хромосомных аномалий (ХА) у плодов с расширением воротникового пространства в ранние сроки беременности. К 2000 году нам удалось обобщить опыт разных зарубежных клиник и отечественного мультицентрового исследования о 1983 случаях расширенного воротникового пространства. Цитогенетические исследования доказали наличиетеснои связи этого эхографического признака с аномалиями кариотипа: у каждого третьего плода (29,6%) была диагностирована патология хромосом. В структуре цитогенетическихнаходок самой частой был синдром Дауна (50,7%). На синдром Эдвардса приходилось 23,7% всех ХА, на синдром Тернера - 9,9% и синдром Патау- 4,9%. Другие виды патологии кариотипа были диагностированы у 10,8% плодов.

Еще в середине 90-х годов английские исследователи отметили интересную закономерность: частота ХА находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. Поданным P. Pandya и соавт., при ТВП 3 мм ХАбыли обнаружены у 7% плодов, при 4 мм - у 27%, при 5 мм - у 53%, при 6 мм - у 49%, при 7 мм-у 83%, при 8 мм-у 70%, при 9мм-у78%. Аналогичные данные получили испанские специалисты: при ТВП отЗдо4мм частота хромосомных аберраций составляла 18%, от 4 до 5 мм - 19%, от 5 до 6 мм -29%, от6до7мм-82%, от7 до 8мм-100%, от 8 до 9 мм - 67%, 9 мм и более - 100%.

В конце 2000 г. были подведены итоги первого Российского мультицентрового исследования, посвященного изучению феномена воротникового пространства. В нем приняли участие 4 диагностических центра из Астрахани, Казани, Москвы и Йошкар-Олы. Участниками Российского мультицентрового исследования было выявлено 80 случаев расширенного воротникового пространства (от 3 до 10 мм). Частота ХА варьировала в пределах 23,8-42,9% и в среднем составляла 32,5%, что полностью согласуется с суммарными результатами исследований в других странах (29,6%). Спектр ХА несколько отличался от данных зарубежных авторов: на долю синдрома Дауна пришлось 34,6%, на синдром Эдвардса - 7,7%, на синдром Тернера - 11,5%. Синдром Патау (один из самых редких хромосомных синдромов) не выявлен в связи с небольшим количеством наблюдений. В 46,2% были диагностированы другие ХА(делеции, несбалансированные транслокации, триплоидия и др.).

Российское мультицентровое исследование в очередной раз доказало, что расширенное воротниковое пространство является надежным эхографическим маркером ХА, в том числе и в нашей популяции, и этот признак можно эффективно использовать в формировании группы риска в ранние сроки беременности.

В 2000-2004 гг. исследования, проведенные в других регионах нашей страны, также продемонстрировали высокую эффективность использования оценки ТВП в ранней диагностике ХА. Так, в исследованиях наших оренбургских коллег среди 26 случаев расширения воротникового пространства плода в ранние сроки беременности ХА были диагностированы в 7 (26,9%) наблюдениях: трисомия 21 - 4, трисомия 18-2, трисомия 13-1.

Специалистами из Екатеринбурга ХА были обнаружены в 18 (25,4%) из 71 наблюдения увеличенной ТВП: трисомия 21-4, трисомия 18-3,трисомия 13-4, си ндром Тернера -3, другие ХА- 4. Наибольшее количество (34) диагностированныхХАу плодов с увеличенной ТВП приводят специалисты из Астрахани.

Особый интерес представляют результаты исследований, проведенных в Краснодаре, Минске и Санкт-Петербурге, поскольку в них была осуществлена оценка эффективности изучения ТВП в ранней диагностике ХА. В исследованияхспециалистов из НИИАГ им. Д.О. Отта было установлено, что увеличение ТВП было зарегистрировано у 15 (78,9%) из 19 плодов с ХА. При этом частоталожноположитель-ных результатов составила только 2,4%. При синдроме Дауна увеличениеТВП было обнаруженоуб (85,7%) из 7 плодов. Аналогичные данные приводят наши коллеги из Минска. В их исследованиях увеличение ТВП было выявлено у 25 (73,5%) из 34 плодов стрисо-мией 21. Схожие результаты были получены в Кубанской межрегиональной медико-генетической консультации: у 8 (66,7%) из 12 плодов с синдромом Дауна, диагностированном в I триместре, было обнаружено увеличение ТВП. Наиболее высокие результаты были получены специалистами из Астрахани, которые зарегистрировали увеличение ТВП у 24 (96%!) из 25 плодов с трисомией 21.

Представленные результаты полностью согласуются с данными исследований, проведенных в клиниках разных стран во второй половине 90-х годов.

Выявляемость синдрома Дауна в ранние сроки беременности может возрасти при формировании группы риска не только по ТВП, но и возрасту пациентки. Большой интерес представляют данные исследований Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group, в которых приняли участие 306 опытных специалистов из 22 центров пренатальнои диагностики. В ходе этих исследований ТВП оценивалась в режиме скрининга у 100 311 плодов. Всем беременным проводился комбинированный расчет риска на основании возраста и ТВП > 95-го процентиля. Показанием к пренатальному кариотипированию являлся риск 1:300. В ходе комплексного учета данных оценки ТВП и возраста пациентки удалось обнаружить 268 (82,2%) из 326 случаев синдрома Дауна, при этом у 234 (71,8%) плодов ТВП превышала нормативные значения.

По данным другого мультицентрового исследования, в котором приняли участие 17 центров пренатальнои диагностики США, Италии, Испании, Бразилии и Украины, расчет риска по возрасту пациентки и величине ТВП позволил диагностировать 81,8% случаев синдрома Дауна.

Комбинированная оценка возраста и ТВП позволяет не только улучшить диагностику трисомии 21, но и сократить количество инвазивных вмешательств. В большинстве стран мира возраст пациентки более 35 лет является одним из основных показаний к пренатальному кариотипированию. Количество беременных старшей возрастной группы в популяции зависит от социальных, экономических, религиозных и многих других факторов. В развитых странах, где доля беременных старше 35 лет, как правило, велика, проблема уменьшения количества инвазивных вмешательств является очень актуальной. Например, по данным Е. Pajkrt и соавт., в Нидерландах пренатапьное кариотипирование по возрасту могло бы быть предложено 24% пациенток, проходящих скрининговые исследования в ран-нихсроках. Вэтихусловиях реальная выявляемость синдрома Дауна составила бы только 79%. Оценка воротникового пространства у 1473 пациенток в скрининговом режиме позволила авторам пренатапьно диагностировать 67% случаев синдрома Дауна при частоте инвазивных процедур только 2,2%. Комбинированный расчет риска по возрасту и величине ТВП при границе риска 1:10 увеличил выявляемость синдрома Дауна до 78% при частоте инвазивных процедур 8,1 %. При смещении границы риска до уровня 1:300 потенциальная выявляемость трисомии 21 могла бы увеличиться до 100%, но частота инвазивных процедур составила бы уже 19,8%. При внедрении комбинированного скрининга по ТВП и возрасту в клиническую практику следует помнить, что эти факторы успешно дополняют, но не заменяют друг друга. По данным Российского мультицентрового исследования, только 22,2% беременных с синдромом Дауна у плода относились к старшей возрастной группе, то естьу77,8%увеличениеТВП было единственным фактором риска и, соответственно, поводом для пренатапьного кариотипирования.

Некоторого улучшения результатов скринингового обследования в I триместре беременности можно добиться путем внедрения определения уровней биохимических маркеров и комбинированного расчета риска по данным ТВП в сочетании с биохимическим скринингом. В качестве биохимических маркеров I триместра чаще других используются (3-ХГЧ и РАРР-А. Чувствительность биохимического скрининга на синдром Дауна при использовании одного из этих маркеров не превышает 45-50%, что ниже, чем при скрининге по ТВП. Сочетание ХГЧ и РАРР-А увеличивает выявляемость трисомии 21 в среднем до 65%, а при комбинированном использовании биохимического скрининга, возраста пациентки и ТВП плода возможно определение до 90% всех случаев синдрома Дауна уже в конце I триместра беременности.

Увеличение ТВП плода в ранние сроки беременности регистрируется не только при синдроме Дауна, но и при других различных ХА. Согласно результатам исследований, проведенных под эгидой Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group, ТПВ более 95-го процентиля была отмечена в 74,8% случаев синдрома Эдвардса и в 71,7% случаев синдрома Патау. Группе, возглавляемой С. Comas, при использовании диагностического критерия >3 мм, удалось выявить 66,7% случаев синдрома Эдвардса, a F. Orlandi и соавт. - 82%.

- Читать далее "УЗИ при хромосомной патологии у плода. Диагностика хромосомной патологии у плода."